Palpação e Identificação dos Processos Espinhosos da Coluna Lombar

RESUMO:
O objetivo deste estudo foi determinar a precisão dos fisioterapeutas manipulativos na palpação, radiologicamente identificado, dos processos espinhosos lombares (PEs). Cinco experientes fisioterapeutas manipulativos cada um deles foram alocados em um grupo de 15 pacientes consecutivos com dor lombar (LBP), os pacientes que se apresentou para raios-X e foram convidados a usar palpação superficial para identificar os processos espinhosos de L1, L3 e L5. Marcadores de rádio-opaco esféricos foram gravados na pele ao longo destes pontos palpados e radiografias laterais convencionais foram feitas. As medidas foram feitas para determinar a proximidade destes marcadores para os processos espinhosos identificados. Setenta e dois por cento (72%) dos marcadores ou foram colocados com precisão sobre o PE nomeado ou consistentemente dentro de um PS do nível indicado. Quarenta e sete por cento (47%) foram colocados com precisão ao longo dos PS nomeados. A maior altura PS em L3 e L5, e espessura dos tecidos moles diminuído ao longo L5, foram associados com um aumento nos níveis de precisão da palpação, mas as variáveis do paciente de idade, índice de massa corporal (IMC) e sexo não teve nenhum efeito. O efeito mais forte sobre a precisão foi variabilidade entre terapeuta. Os fisioterapeutas manipulativos utilizados neste estudo parecem ser moderadamente bem sucedidos em qualquer palpação um SP nomeado ou havendo mais de um nível da coluna vertebral em erro. Além disso, a investigação incidirá sobre a escolha do procedimento de palpação e uma amostra maior.

INTRODUÇÃO
 A Identificação das vértebras lombares por palpação é um componente importante na avaliação e gestão de uma coluna lombar disfuncional. No entanto, a literatura indica que médicos e pesquisadores têm dificuldade em identificar um segmento vertebral por palpação superficial. (Mayer et al., 1997; Downey et al., 1999; Ebraheim et al., 1999).
A Identificação imprecisa de pontos anatômicos é uma fonte crucial de erro durante a medição do movimento espinhal. (Burton, 1986; Stokes et al, 1987;. Paquetet al., 1991; Dopf et al., 1994; Gracovetsky et al., 1995;Mayer et ai, 1995, 1997.; Schuit et al., 1997).
É importante a medida de Amplitude de Movimento (ADM) não invasivo, análises do movimento dinâmico são utilizadas como medidas objetivas na avaliação da deficiência física no LBP (American Medical Association,1990; Burton et al., 1990; Davis e Marras, 2000). É claro que a análise do movimento da coluna vertebral para ser válido e confiável requer identificação dos pontos de referência da coluna vertebral para determinar com precisão movimento disponível.
Um pequeno número de pesquisadores examinou a confiabilidade da palpação entre fisioterapeutas na identificação de um nível vertebral marcado, de forma não invasiva. Binkley et al. (1995) avaliaram a confiabilidade de seis fisioterapeutas a identificar um nível vertebral lombar marcada em 18 pacientes sintomático à palpação deitados em decúbito ventral. Embora eles discutem um acordo entre avaliadores para apenas a 1,4 níveis segmentares na coluna lombar é difícil aplicar um tal resultado para o ambiente clínico como a situação clínica vai permitir um número de instrumentos de avaliação, posições e procedimentos para identificação. McKenzie e Taylor (1997), também mediu a confiabilidade de 14 fisioterapeutas que foram convidados a palpar níveis lombares da coluna vertebral usando o método de palpação de sua preferencia sobre uma pequena amostra de cinco indivíduos assintomáticos. Eles descrevem uma confiabilidade entre fisioterapeutas como justo, com um valor Kappa de 0,28. 
A falta de padronização de técnicas de palpação foi identificada como uma fonte potencial de erro entre fisioterapeutas e a utilização de linhas de processos espinhosos médios (PEs) a partir de peças anatômicas, como uma diretriz para a identificação de PE é questionável como um reflexo da idade, etnia e sexo causam variações em uma pequena amostra populacional.
Simmonds e Kumar (1993) investigaram a confiabilidade da palpação de 20 fisioterapeutas na localização e marcação de locais lombares em apenas dois indivíduos deitado em uma posição de DD. Eles encontraram uma distância média de erro de 16 milímetros entre as marcas dos fisioterapeuta para processo Espinhoso de L4 e sugerem que os seus resultados são uma variabilidade da precisão numa amostra de fisioterapeutas.
Utilizando um método semelhante ao do McKenzie e Taylor (1997), três pares de fisioterapeutas Manipulativos foram usados por Downey et al. (1999) para palpar as colunas lombares de 20 sintomáticos indivíduos por par. Dependendo do par sendo avaliado os resultados mostram valores de Kappa não ponderados razoáveis a alta de 0,44-0,88. Os autores concluem que um valor de Kappa não ponderada média de 0,69 indica que os fisioterapeutas manipulativos demonstrar competência palpação.
Em resumo, esses estudos não têm explorado a validade dos procedimentos de palpação da coluna vertebral e da pequena amostra de fisioterapeutas, tornando difícil esse assunto extrapolar os resultados de confiabilidade para o tamanho da população de fisioterapeutas ou os sujeitos / pacientes que são apalpadas para identificação coluna espinhal no ambiente clínico. Em uma recente revisão sistemática de medula os testes de palpação Seffinger et al. (2004) argumentam que provocação do sintoma é um indicador mais sensível para dentro e entre os testes de confiabilidade do fisioterapeuta à palpação e que a identificação do marco espinha por tecido mole e palpação do PE não são confiáveis, nem válida. Embora os estudos de precisão não invasivos sugerem que a palpação não é alto o nível de confiabilidade e que na identificação existe imprecisão, é surpreendente não há nenhuma pesquisa que testou a exatidão e validade da palpação espinhal lombar contra um padrão baseada em critérios de identificação radiológica de vértebras lombares.
O objetivo deste trabalho é, portanto usar padrão bidimensional (2-D) estudos com raios-X de radiologicamente opacos, os pontos da superfície palpados para determinar a exatidão da palpação lombar dos PEs de uma amostra de manipuladora de fisioterapeutas. O uso de radiografias foi recentemente identificado com potencial postural sagital e erros de medição do movimento especialmente fora de posição plano (Harvey e Hukins, 1998; Marks et al., 2003) e os resultados deste estudo podem precisar de ser interpretado à luz de tais limitações 2-D. Apesar dessas limitações nossa pesquisa ajudará a esclarecer se os fisioterapeutas manipulativos podem identificar com precisão os níveis intervertebrais lombares sob investigação clínica.

MÉTODOS

2.1 PROJETO DE PESQUISAS
Este é um estudo quase experimental, em grupo transversal de  fisioterapeutas manipulativos experientes que tentaram identificar PEs lombares nomeados usando palpação superficial em uma amostra de pacientes com lombalgia que atendem em uma clínica de radiologia para raios-X lombares padrão. Este projeto permitiu o uso de um procedimento invasivo para determinar se os fisioterapeutas manipulativos poderia, com precisão, colocar marcadores de superfície radiologicamente opacos, mais que PEs identificados. A determinação da precisão foi categórica (sim ou não) e imprecisão foi quantificada pela distância. Foram identificadas variáveis dos pacientes que permitiu o uso das possibilidades e confiança do intervalo em uma análise de regressão logística para determinar se qualquer uma dessas variáveis foi associada com precisão.

2.2. SUJEITOS
Após a aprovação ética 75 pacientes com seus consentimentos apresentaram-se com um pedido não urgente de um raio-X padrão para espinha lombar que foram recrutados ao longo de um período 3 mês e sequencialmente distribuídos entre cinco fisioterapeutas manipuladores. Este processo deu a cada fisioterapeuta uma grupo de 15 indivíduos para identificação e palpação. Embora houvesse mais mulheres (n ¼ 46) do que homens (n = 29) no grupo de sujeitos, a distribuição entre o fisioterapeuta/pacientes não demonstraram diferenças estatisticamente significativas (P4: 05) para a idade, sexo, ou índice de massa corporal (IMC).
Os fisioterapeutas tinham pós-graduação manipuladora qualificações de fisioterapia obtida na Austrália ou Nova Zelândia e eram experientes em pós-graduação educação fisioterapia manipulativas em um nível superior. Embora todos eram experientes médicos apenas dois ainda mantiveram a sua própria carga de trabalho clínico. Eles também tinham um mínimo de 10 anos de experiência desde a obtenção da qualificação de graduação em fisioterapia.
Único padrão não urgente referências de raios-X foram aceito para inclusão. Indivíduos com histórico anterior de cirurgia na coluna tinha o potencial para confundir habilidades de palpação devido à possibilidade de alteração na estrutura do tecido e foram excluídos durante o processo de triagem clínica. Outros critérios de exclusão foram um nível grave de dor e contato prévio com o fisioterapeuta.
A idade mínima aceitável foi de 15 anos, com o esqueleto em desenvolvimento e a imaturidade abaixo dessa idade pode ser um problema e confuso para identificação estrutural.

2.3. INSTRUMENTAÇÃO
O equipamento radiográfico era um SiemensTM Unidade Tridoros Tomografia usando Lanex cassete normalcom Kurix film e utilizando técnicas de processamento KodakTM. A distância a partir do tubo de raios-X do depósito da película altura de 110 cm e padronizado para cada radiografia.

2.4. PROCEDIMENTO
Cada sujeito teve um questionário de história clínica e medidas foram tomadas de altura e peso. O fisioterapeuta foi então dada à concluída história clínica para identificar sintomas do sujeito, duração, intensidade da dor e locais de sintomas. Este foi feito para aumentar a simulação clínica e meio ambiente e foi destinado a ajudar cada fisioterapeuta na escolha dos procedimentos de palpação.
Como a altura da mesa de exame de raios-X foi fixado em 76,5 centímetros e o passo-a-passo foi disponibilizado para os fisioterapeutas, se necessário. Esta identificação final foi permitido a colocação de marcadores rádio-opaco pelo fisioterapeuta sem o sujeito ter de mover além do necessário e ajudou a minimizar o movimento da pele e  dos marcadores anteriores para raios-X.
Cada fisioterapeuta estava livre para usar suas técnicas de avaliação clínicas preferidas para palpação e identificação de L1, L3, L5 SPs. A escolha das técnicas foi gravado para cada sujeito. As técnicas de avaliação e palpação incluído das cristas ilíacas, a 12ª costela, a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), Passivo acessório movimento, Passivo acessório intervertebral (MAIP) e movimento passiva intervertebral fisiológico (MAIP).
Após a identificação e a marcação de superfície do marco, cada sujeito foi posicionado em decúbito lateral na posição de protocolo para um raio X-lateral da coluna vertebral (Fig. 1).
Neste ponto, o fisioterapeuta reavaliou e identificou níveis da coluna vertebral em caso de movimento do potencial da pele associada com o posicionamento sujeito final.
Marcadores de (7,5 milímetros)  rádio-opaco chumbo esféricas (chumbo grosso)
foram colocados no centro da pele PE indicado e foram aderidos com radio transparente não-alérgicos (Fig. 1). Este marcador de tamanho foi escolhido tanto para facilidade à visualização e delimitação do marcador como para marcar a interface da superfície da pele. Em outros três marcadores radiopacos esféricos foram posicionados caudal para os marcadores L1, L3, L5 nomeados, respectivamente (Fig.1) para permitir a análise geométrica.
Estes marcadores foram posicionados no ponto médio estimado entre L1 e L3, e L3 e marcadores L5, bem como ao longo caudal de L5 ponto estimado em semelhante à distância entre o ponto médio L3, L5. A colocação destes marcadores adicionais autorizados para geométrica construção da curvatura da pele entre cada uma nomeado (L1, L3 e L5) marcadores de pele. A distância linear (mm) entre os marcadores colocados nos pontos médios estimados da L1-L3 e L3-L5 marcadores (Fig. 2 [II]) foi medida com a utilização de uma fita metrica métrica. Esta distância de referência calculada foi usada como um fator de escala para cada indivíduo permitindo medições verdadeira distância.
Duas folhas de chumbo foram então colocadas atrás do objeto para estabelecer uma linha definida sobre o filme para minimizar dispersão de raios-X. Quatro sacos de farinha de arroz foram gravadas sobre a lordose lombar para criar tecido equivalente a 
densidade em torno do marcador. O raio-X de lateral era colhidas com um filtro de alumínio para auxiliar na identificação dos marcadores no filme. Antes de cada marcador ser removido, Raios-X foi verificada para a clareza adequada exigida para um relatório radiológico normal.
As radiografias laterais foram vistos e contornos de vértebras e marcadores de rádio-opaco transferido para transparência para análise. As linhas que unem os seis marcadores estavam ligados através do ponto médio identificado de cada marcador para obter uma indicação da curvatura lombar sagital da pele (lordose), deitando-se de lado. O ângulo (A) entre as linhas desenhadas que se cruzavam no marcador posicionado no PE foi medida manualmente utilizando um transferidor nos níveis L1, L3 e L5. À distância a partir do ponto médio dos marcadores L1, L3 e L5 para o ponto médio dos marcadores de referência imediatamente acima (A) e a seguir (b), também foram medidos e são ilustrados na Fig. 2 [III].
Usando a intersecção das distâncias a e b e do ângulo um, trigonometria básica foi aplicada para calcular e construir um ângulo (y) que permitiu a determinação do raio que passa através do marcador bem como a tangente curvatura da pele. Este processo foi utilizado para criar uma direção de palpação clínico que foi assumida como sendo perpendicular a superfície da pele. Todas as medições foram tomada a partir deste ponto palpação perpendicular e o processo é representado graficamente na Fig. 2 [IV]. Os limites palpáveis do PE correto foram, então, determinados e a altura da SP foi medido entre as linhas superior e inferior perpendiculares a tangente da curvatura (Fig. 2 [IV]).
 Fig. 2. Raios- X e exemplo de medição (PEs e superfície da pele aumentada digitalmente): Chave: a linha medida ¼: b ¼ linha medida; ¼ um ângulo medido alfa; A distância de ¼ margem superior de SP para a margem inferior do marcador nomeado medido; B ¼ mediu a altura de SP; C ¼ medida profundidade de tecido mole subcutâneo; D calculado ¼ raio de curvatura; E ¼ tangente à curvatura; y ¼ calculado ângulo.
Como movimento do marcador cutâneo pode ter ocorrido durante os raios-X laterais, decidiu-se aceitar qualquer nomeado como marcador a serem colocadas com precisão onde sobreposição geométrica foi visto para ocorrer entre o limites superiores ou inferiores do marcador e o limites inferiores e superiores dos PEs, respectivamente.
Este critério foi, portanto, um pouco menos rigorosa do que uma medida a partir do centro de um marcador para o centro de um PE.
Como a literatura revelou que esta medida procedimento para a exatidão palpação não tinham sido utilizados anteriormente um modelo misto de duas vias de correlação intraclasse coeficiente (ICC) foi aplicado para determinar a confiabilidade de medição (Shrout e Fleiss, 1979). Dois independente examinadores fizeram medições separadas de Raios-X dos mesmos sujeitos selecionados aleatoriamente em um subgrupo de 20 pacientes. As medições primárias de ângulo e distância foram escolhidos para esta análise comparativa. As pontuações ICC para a distância foram de 0,96 (IC 0,89-0,98) e 0,98 (CI 0,94-0,99), respectivamente, mostrando um alto nível de confiabilidade inter-tester.
As distâncias foram calculadas para as seguintes variáveis: 
A distância vertical (mm) a partir do topo do marcador para a borda inferior da PE nomeado se omarcador foi colocado inferior à PE, ou
A distância vertical (mm) a partir do fundo do marcador para a borda superior da PE nomeado se o marcador foi colocado superior à SP, ou
Se qualquer parte do marcador sobreposto com o PE e fronteiras um deslocamento zero foi gravado.
A distância vertical (mm) entre o superior e fronteiras inferiores do nomeado PE (altura PE).
A distância horizontal (mm) entre o ponto médio da borda anterior do marcador e o ponto médio da superfície posterior da PE (subcutânea macia espessura do tecido).
Todas as distâncias e medidas angulares foram feitas manualmente com um compasso de calibre métrico e uma precisão de transferidor. A medição da distância vertical foi feita paralela à tangente da curvatura construído sobre cada marcador nomeado. As variáveis dependentes da distância vertical do marcador radiológico opaco  do nomeado PE, então, categorizada de precisão (Aceitável e não aceitável) e quantificados para distância (mm) para os marcadores colocados num nonacceptable
posição.

2.5. A ANÁLISE ESTATÍSTICA

As análises estatísticas foram realizadas com SPSSTM (Versão 11.0.0). Os dados e da precisão categorial cálculos de regressão logística (Tabela 2) para determinar seu efeito sobre a precisão dos níveis da medula L1, L3 e L5. Os resultados da regressão logística para o efeito dessas variáveis em precisão são expressas como as probabilidades de relação com seu intervalo de confiança de 95%.

3. RESULTADOS

Como um grupo, os fisioterapeutas tiveram média palpação precisão de 47% (intervalo de 24-69%) em todo os três níveis lombares (Tabela 1) com terapeuta 1 exibição o mais alto nível de precisão (69%) e Terapeuta 5 menos (24%). Terapeutas 2-4 tinham níveis semelhantes de precisão (44-48%). Terapeutas 1 e 4 com mais precisão Identificado (450%), enquanto a L1 PE  e L5 PE mais precisamente identificados (450%) por terapeutas 1-3 (Tabela 1). O L3 SP foi identificado com mais precisão (450%) por 1 terapeuta.
Esta variação substancial na precisão palpação lombar entre os cinco fisioterapeutas foi estatisticamente significativa tanto no L3 (OU ¼ 1,56, IC 1,10-2,23 ¼, P ¼ 00:01) e L5 (OR 1,74 ¼, ¼ CI 1,21-2,51, Po0: 01) níveis (Tabela 2). Assunto idade, sexo e IMC foram também incluído nas análises de regressão logística para PEs identificação ainda não demonstraram estatisticamente associações significativas (P40: 05) com precisão palpação (Tabela 2). As medidas de espessura do tecido subcutâneo (Dimensão horizontal) foram maiores em L5, com uma distância média de 31,6 mm a 22,1 milímetros e L3 L1 em 18,5 mm ainda uma menor espessura dos tecidos moles apenas demonstrou efeito fraco no L5 (P ¼ 0:05). Altura processo espinhoso Medições (dimensão vertical) foram maiores em L1 com uma altura média de 20,5 milímetros, 20,2 milímetros em L3 e, em seguida, L5 em 14,1 mm. Um efeito preditivo para altura de PE em precisão palpação foi demonstrado fracamente em L5
(OR 0,87 ¼, ¼ CI 0,76-0,99, P ¼ 00:04) e mais fortemente na L3 (OR ¼ 0,71, CI ¼ 0,59-0,86, Po0: 01).
Este efeito foi tal que a maior altura foi PE associada com um aumento na precisão palpação. Embora tenham sido utilizadas uma série de procedimentos clínicos pelos fisioterapeutas para localizar SPs, incluindo palpação da crista ilíaca (87%), MAIP (75%), MAIP (53%), EIPS (37%) e 12 de nervura (24%), ainda assim a análise de regressão revelou nenhuma evidência ou para um determinado procedimento clínico ou de uma mistura de procedimentos que tenham qualquer influência preditivo à palpação precisão (P40: 05).
A distância entre os marcadores ou incorrctos colocado  acima ou abaixo do nível de identificação também foi descritiva analisadas (Tabela 3). A imprecisão média foi de 19,7 milímetros (SD 21,4 milímetros) para L1; 18,5 milímetros (DP 18,2 mm) para L3; 20,4 milímetros (SD 15,7 milímetros) para L5; e para todos os níveis era 19,3 milímetros (SD 18,6 milímetros). Como terapeuta 5 mostrou também a maior quantidade de marcadores colocados incorretamente por uma margem considerável (Tabela 1) a análise foi igualmente repetida com os dados deste terapeuta removidos (Tabela 3).
Terapeutas 1-4 seguidas demonstraram uma média de imprecisão 15,1 milímetros (SD 10,5 milímetros) para L1; 17,0 milímetros (DP 14,2 mm) para L3; 17,8 milímetros (SD 14,4 milímetros) para L5; e uma significativa imprecisão para todos os níveis de 16,6 milímetros (SD 12,9 milímetros).

4. Discussão

Embora a média da precisão de identificação os processos espinhosos lombares foi de 47%, mais a interpretação dos dados mostra um erro médio de distância de 19,3 milímetros para marcadores colocados incorretamente (Tabela 3), e uma altura média de 18,3 milímetros PE em todos os níveis. A análise post hoc utilizado este meio da altura PE como um limite superior para a aceitação e demonstraram que 72% de todos os marcadores indicados (162 de um possível 225) foi colocada sobre o PE nomeado
ou no prazo de altura em um PE. Quatro dos fisioterapeutas manipuladores (1-4) também demonstraram um nível médio de precisão mais elevado (52%), bem como mais perto significa medidas de distância para marcadores colocados incorretamente (16.6 mm). Usando a mesma altura como SP significativo o limite superior para terapeutas aceitação 1-4 colocado 88% dos marcadores (158 de um total possível de 180) ou com precisão sobre o PE nomeado ou no prazo de um de PE.
Para os fisioterapeutas no atual estudo, palpação e identificação da EIPS (37%) e o 12 rib (24%) parecem ser os procedimentos utilizados menos frequentemente ainda
estas estruturas são marcos diretamente associado a identificação de segmentos de extremidade da coluna lombar.
Como altura PE teve um efeito significativo sobre a precisão na tanto L5 e L3, e espessura dos tecidos moles em L5 teve um efeito fraco, parece lógico para utilizar múltiplos procedimentos de identificação do marco para ajudar a minimizar erros de  identificação. No entanto, não houve significância estatística de associações entre o uso de procedimentos de palpação e precisão foram observadas e parece que a variabilidade terapeuta teve o maior efeito sobre precisão.
Estes níveis de precisão de palpação podem ser alegados como clinicamente aceitável para a intervenção terapêutica não invasiva como é óbvio qualquer dado articula vértebras com vértebras acima e abaixo e intervenção clínica para um nível lombar ainda pode ter algum erro de influência. Além disso, os fisioterapeutas manipulativos neste estudo não foram solicitados a intervir clinicamente e não foram convidados a nomear ou identificar sintomáticos níveis da coluna vertebral. Evidências recentes sugerem reprodução de sintomas é uma característica importante para a confiabilidade de palpação com um efeito mais fraco para a identificação  do marco (Seffinger et al., 2004). Embora os resultados atuais sugerem  algum sucesso na identificação e palpação lombar de PEs que continua a ser visto sem exatidão da  palpação tem qualquer efeito sobre o resultado da intervenção clínica particularmente onde a coluna vertebral lombar é muitas vezes tratada como uma entidade e não como algo separado. É difícil comparar os resultados como anterior a pesquisa não tenha usado os raios X e tem se concentrado na  a confiabilidade da identificação do ponto da superfície da pele. Para nosso conhecimento, este estudo é a primeira tentativa de determinar a validade de habilidades de palpação utilizando análise de raios-X.
No entanto, os resultados deste estudo são consistentes com os argumentos e resultados e precisão palpação descrito por McKenzie e Taylor (1997), bem como Downey et al.(1999). Downey et al. (1999) também demonstraram que identificação do L3 SP teve o maior erro com o distância de 20 mm dizer. Por outro lado, e McKenzie e Taylor (1997) teve a mais pobre para a identificação L1 SP, com distância de erro médio de 36 mm.
No entanto, alguns cuidados devem ser usados na interpretação dos resultados apresentados. Apesar de amostra ser de um tamanho pequeno, o uso de fisioterapeutas manipulativos com experiência em clínica e de ensino baseado em habilidades em um instituição de ensino superior foi uma tentativa de destacar a validade externa desta amostra. Estes participantes devem ser capazes de um nível elevado de precisão palpação.
Movimento do potencial da pele foi minimizado, permitindo cada fisioterapeuta para reavaliar colocação do marcador sobre os níveis da coluna vertebral antes de posicionamento de raios-X. No entanto,  questões processuais de altura fixa da mesa de exame de raio-X, decúbito lateral final, uso de sacos de farinha de arroz, medição a partir de radiografias planas individuais (Harveye Hukins, 1998), e os pressupostos fracos padronizado cálculo curvatura lordótica em decúbito lateral (Marks et al., 2003) tinha o potencial para influenciar definitiva posição do marcador e, finalmente, a determinação e medição de proximidade com o marcador de PE. O erro efeito de todos estes fatores na precisão palpação é desconhecido no entanto o seu efeito potencial foi minimizado ao aceitar a precisão de  qualquer sobreposição parcial do 
marcador de chumbo identificado e nomeado PE.

5. CONCLUSÃO

Afigura-se que a variabilidade entre terapeuta tem um maior efeito na precisão do que qualquer outor fator definido. Infelizmente esta amostra de fisioterapeutas é pequena demais para considerar qualquer análise multivariada e fatores definidos pelo terapeuta, como as qualificações profissionais, experiência clínica, ou escolha de palpação como processo co-variates que pode ajudar a explicar tal variabilidade entre os fisioterapeutas.
A necessidade de identificação precisa das PEs lombares por níveis de vértebras lombares de associação não se limita à profissão de fisioterapia. No  Futuro pesquisas podem incluir outros profissionais de saúde que necessitam de superfície palpação dos pontos de referência da superfície da coluna vertebral para diagnóstico propósitos e / ou intervenção. No entanto, a é palpação componente integrante do exame e terapêutico competências dos fisioterapeutas manipuladores. Embora estes resultados indicam uma capacidade moderada para identificar estrutura espinhal , mais investigações  sobre as habilidades de palpação clínicos podem ajudar a identificar os procedimentos de avaliação necessários para melhorar a identificação palpação.

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