A Precisão do Método de Palpação (PALM) para Medir a Diferência da Crista Íliaca Superior Pélvica e Discrepância no Comprimento da Perna

Discrepâncias do comprimento das pernas (LLDs) têm sido associadas a uma variedade de desordens músculo-esquelética.
Os relatórios anteriores sugerem que LLDs estão ligados à dor lombar (LBP) dor no quadril, dor joelho e fraturas por estresse. A associação de LLDs com uma série de distúrbios clínicos é uma parte significativa do exame físico.
A radiografia na posição ortostática antero-posterior (AP) da pelve é considerado o procedimento mais preciso e confiável para medir a verdadeira desigualdade no comprimento das pernas. No entanto, nem sempre são radiografias práticas no contexto clínico. Eles podem ser caros e podem colocar o paciente em risco de exposição à radiação.
Uma série de medições clínicas de LLD foram desenvolvidos como alternativas para radiografias.
Woerman et al investigaram a precisão de 5 técnicas clínicas para avaliar LLD. Os autores descobriram que a medida a partir da espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) até ao maléolo lateral foicnica clinica mais exato e preciso quando comparado com mini-scanograms (radiografias de comprimento da perna na posição supino).
Beattie e colegas relataram que a medida da ASIS até ao maléolo medial era valida quando comparada com miniscanograms em indivíduos saudáveis e pacientes com dor nas costas.
De Boer et al investigram a confiabilidade intra-examinador de um teste de discrepância do comprimento da perna propenso numa população assintomática e relatou uma série de ICCs de 0,52 a 0.77.
Cada uma das estimativas clinica de LLD descritos nestes estudos foi obtida com o paciente numa posição não ortostática.
A precisão dos métodos não ortostáticos pode ser limitada, pois não levam em conta as alterações mecânicas que ocorrem entre o pé e a pelve na posição ortostática.
Por esse motivo, tem sido sugerido que uma ou várias medições de LLD pudesse ser obtida com o sujeito numa postura de pé. Vários instrumentos produzidos comercialmente estão disponíveis para medir LLD em posição ortostática.
Gross e colegas determinaram a confiabilidade e validade de uma medida na posição ortostática para a desigualdade no comprimento das pernas usando um dispositivo de nivelamento pélvica.
Elevadores rígidos foram colocados na extremidade do pé menor do sujeito até nivelamento das cristas ilíacas fossem alcançados. Os autores relataram valores de ICC de 0,84 para confiabilidade e 0,77 confiabilidade.
Recentemente, o medidor de palpação (PALM) foi desenvolvido para medir LLD na posição de pé (Figura1).

A PALM é um dispositivo nivelador pélvico que combina as características de um paquímetro e um inclinômetro.
Hagins e colegas investigaram a confiabilidade do PALM para medir a diferenças da crista ilíaca superior em 24 indivíduos assintomáticos.
Os autores relataram ICCs de confiabilidade entre de 0,65 no plano frontal e 0,89 no plano sagital, e coeficientes de confiabilidade intra-examinador de 0,84 (plano frontal) e 0,98 (plano sagital).
Para nosso conhecimento, nenhum estudo anterior investigou a validade do PALM para a medição da crista ilíaca superior e a diferença do comprimento da perna.
Portanto, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a validade do PALM para essas medições em comparação com o padrão de referencia radiográfica da pelve AP (antero-posteiror) na posição ortostática. Além disso, queríamos determinar a confiabilidade inter e intra confiabilidade do instrumento em uma população de pacientes.


MÉTODOS

Assuntos:
Trinta indivíduos (9 homens, 21 mulheres) entre 23 e 73 anos de idade participaram do estudo.
Quinze indivíduos saudáveis ​​foram recrutados entre a população militar da ativa em San Antônio, Texas e participou neste estudo como o grupo assintomático.

Nenhum destes indivíduos tinha um histórico de enfermidade baixa ou disfunção da medula que necessitou de atenção médica. A descrição do grupo assintomático é mostrada na Tabela 1. Um segundo grupo de 15 pacientes com quadro clínico de um LLD (identificado pela palpação e visualização de cristas ilíacas na posição ortostática) e uma história recente de membros inferiores ou disfunção da medula foram recrutados por fisioterapeutas que trabalham no Brooke Army Medical Center (BAMC). Estes sujeitos participaram do estudo, como o grupo de pacientes. Uma descrição do grupo de pacientes é mostrada na Tabela 2. Alguns indivíduos foram excluídos do estudo se fossem grávida, tivessem contraturas nas articulações nos membros inferiores, ou tinha uma incapacidade de em repouso durante mais de 20 minutos. O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board e Comitê de Risco de Radiação no BAMC e consentimento informado foi obtido de todos os assuntos antes da inscrição no estudo.
                                    
PROCEDIMENTOS
Todos os indivíduos foram medidos com a PALM e radiografados na mesma posição em uma sala de exames de radiologia. Nivelamento do piso foi criada como o nível de carpiteiro. Antes da chegada do sujeito, 2 pedaços de fita com espaços entre 15 centímetros foram colocados no chão. As tiras de fita marcou a localização no chão onde os sujeitos se posicionou seus pés para as medições com a PALM. Cada indivíduo foi medido pela primeira vez com a PALM, que combina as características de um paquímetro e um inclinômetro (Figura 1). Um nível de carpinteiro foi usado para calibrar o PALM antes da primeira sessão de coleta de dados. Os indivíduos foram instruídos a marchar no lugar por 10 passos e alinhe a borda medial dos seus pés com as laterais das tiras de fita no chão. Os avaliadores instruíram os sujeitos a ficar em uma postura totalmente ereta sem flexão dos tornozelos, joelhos, quadris, ou coluna vertebral, e cruzar os braços sobre o peito. Em pé atrás do individuo, o avaliador palpa a crista ilíaca superior com a PALM calibrado, instruiu o sujeito para realizar uma inspiração e expiração profunda e espera a inspiração novamente até depois que a medição for feita (Figura 2).
Ambos os avaliadores eram estudantes em um programa de fisioterapia. Os avaliadores praticado usando medições com a PALM durante cerca de 3 semanas e coletaram dados piloto sobre 20 indivíduos antes de se iniciar o estudo. As medições a partir da PALM foram lidos em voz alta por cada examinador para o gravador (MRP).
A distância entre as cabeças do calibrador foi lida o mais próximo mm, enquanto que o ângulo de inclinação foi lido para o meio grau mais próximo. A esfera de ângulo de inclinação foi destinou-se se mover para o lado do membro mais curto. Todos os dados foram registados numa folha de cálculo e a quantidade de diferença da crista ilíaca superior pélvica (DP) foi então calculada utilizando à calculadora PALM (Figura 3).


A calculadora PALM é um conversor de valores inclinômetro e calibra um valor correspondente a obliquidade pélvica (mm). Todas as medições efetuadas com o calculador PALM foram arredondadas para o mais próximo mm e o lado da crista ilíaca superior pélvica foi gravado. O primeiro avaliador levou 3 medidas do assunto e foi imediatamente seguido por um segundo avaliador, que repetiu o procedimento e levou 3 medições adicionais. Ambos os avaliadores utilizaram o procedimento padrão descrito acima e estavam mascarados aos resultados de cada um.
As radiografias foram realizadas imediatamente após os dois avaliadores concluiu as medições com a PALM.
A radiografia pélvica AP foi o padrão de referencia de referência utilizado para determinar a validade do PALM. As imagens radiográficas foram feitas usando o modelo de computador radiografia Fuji CR-AC 352 (FUJIFILM Medical Systems EUA, Inc., Stamford, CT). Um fio de prumo que consiste em um 45-lb (20 kg) de fio de pesca de teste Surflon e um de 8 oz (224 g) de prumo de aço de um carpinteiro profissional foi usado para estabelecer uma verdadeira referência vertical para todas as radiografias. Os participantes foram instruídos a usar calções sem um zíper de metal para evitar a obstrução da linha vertical. O procedimento padrão para a obtenção de uma radiografia de pé AP da pelve foi seguido. Um bloco de 15 cm foi colocado entre os pés da pessoa durante o procedimento radiográfico para padronizar colocação do pé. Uma vez que os indivíduos foram posicionados para a radiografia (Figura 4), eles foram instruídos a colocar os braços sobre o peito, respire fundo, expirar, e esperar para inspirar até a obtenção da radiografia fosse concluída.
Um único radiologista da equipe realizava todas as medições da diferença da crista ilíaca superior pélvica, bem como as diferenças de altura da cabeça do fêmur. O fio de prumo foi usada como uma linha vertical e linhas horizontais ângulo direito foram retirados de linha vertical para a borda superior das cristas ilíacas (Figura 5). O DP (definido como a diferença entre as alturas da crista ilíaca) e o LLD (definida como a diferença entre os aspectos superiores das cabeças do fémur) foram medidos e registados. O lado da perna mais comprida também foi documentado. Um número positivo foi registrada para os indivíduos com um maior lado esquerdo, enquanto um número negativo foi gravada por um lado direito superior.

ANÁLISE ESTATÍSTICA


Todos os dados foram analisados usando SPSS versão 10.1 do software estatístico (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). As estatísticas descritivas foram calculadas para as características dos sujeitos, PALM e medidas radiográficas.
Os valores absolutos de PD e LLD foram computados para determinar os valores médios de tais medidas, independentemente de qual lado foi maior.
Testes t não pareado foram utilizados para determinar se as eventuais diferenças existiram entre o grupo sintomático e grupo de pacientes para os valores médios de idade, altura, peso, PD, e LLD. Validade e confiabilidade coeficientes foram determinados para todas as disciplinas e também para cada grupo de sujeitos. Estimativas de validade das medidas de PALM em comparação com as medidas radiográficas foram realizadas utilizando valores ICC. Confiabilidade inter foi analisada utilizando um ICC, enquanto confiabilidade intra-examinador foi calculada utilizando ICC. A média e o erro padrão de medição (MES) também foram determinados para as medições PALM.

RESULTADOS

A média de idade, altura, peso e todos os sujeitos e para os 2 grupos é mostrada na Tabela 3. A idade média do grupo de doentes era significativamente maior do que a idade média do grupo assintomático (P <0,002). Os valores médios de altura e peso não diferiram significativamente entre os dois grupos.
Os meios para os valores absolutos dos PALM e medidas radiográficas são mostrados na Tabela 3. A medição PD significativo em todos os sujeitos foi de 7 mm (variação, 0-21 mm) e o SEM era de 1,4 mm. Os valores médios para as medidas de PALM PD, radiografia PD, e radiografia LLD não diferiram significativamente entre os dois grupos (P = 0,48, 0,57 e 0,51, respectivamente). Dezesseis dos 30 pacientes no estudo tinham uma crista ilíaca esquerda pélvica superior e o número de indivíduos com um lado esquerdo maior foi igual nos dois grupos (n = 8). Os valores de ICC para a validade, intra e medições confiabilidade inter são mostrados nas Tabelas 4 e 5.

DISCUSSÃO


Validade
Portney e Watkins recomendaram que por padrão superior a 0,90 talvez seja necessário para garantir a validade razoável para medidas clínicas, mas não fornecem dados para apoiar esta recomendação.
No entanto, tendo em conta estas orientações, os resultados deste estudo sugerem que a PALM é uma excelente ferramenta para as diferenças de medição na altura da crista pélvica no
ambiente clínico (ICC = 0,90 e 0,92). As medições PALM da PD eram menos precisos (ICC = 0,76 e 0,78), quando comparados com as medidas radiográficas de LLD. A discrepância observada entre a medição clínica do PD usando as cristas pélvicas como marcos e a determinação radiográfica de LLD usando as cabeças femorais como marcos é similar aos achados de um estudo anterior. Gross e colegas compararam medidas clínicas usando um dispositivo de nivelamento pélvico com análise radiográfica nas cabeças femorais e relatou coeficientes de 0,64 e 0,76 de validade.
Uma explicação simples para esses resultados é o fato de que as medições com o dispositivo Palm e nivelamento pélvica foram uma avaliação direta da quantidade de discrepância da crista ilíaca pélvica, mas uma estimativa indireta da discrepância da altura da cabeça femoral. As diferenças entre a crista ilíaca e alturas da cabeça femoral em pé pode ser atribuída a lado-a-lado assimetrias, desequilíbrios musculares, ou disfunções do complexo lombo pélvico (por exemplo, anterior ou posterior inclina de 1). Os dados sugerem que a inclinação da pelve ou disfunção pode ter ocorrido na população de doentes. Em particular, o coeficiente de correlação da medida PALM PD para LLD radiográfico foi substancialmente menor do que a população de pacientes no grupo assintomático (Tabela 5).
Em resumo, a medição do PALM da PD é excelente para a determinação da quantidade de diferença da crista ilíaca pélvica na clínica, mas pode ser menos precisas para a medição de um verdadeiro LLD, especialmente na presença de disfunção lombo pélvica.
Por isso, os médicos devem considerar o tratamento das fontes de LLDs funcionais antes da medição com a PALM. No futuro, as medições PALM tomadas ao nível dos trocântes maiores do fêmur pode fornecer uma avaliação mais precisa da LLDs. Mais pesquisas são necessárias para validar a medida PALM nas trocântes como uma estimativa de um verdadeiro LLD.

Confiabilidade

Portney e Watkins propuseram que os coeficientes de correlação com um valor inferior a 0,50 indica uma correlação pobre, aqueles com um valor entre 0,50 e 0,75 sugerem uma relação moderada, e aqueles com valores superiores a 0,75 são indicativos de boa a excelente correlação. No entanto, os autores ressaltam que estas recomendações devem basear-se na precisão da variável medida e como os resultados serão aplicados. A propriedade mais clinicamente útil medição foi o SEM. Em nosso estudo, o SEM foi 1,4 milímetros, o que sugere que os clínicos podem ser bastante confiante na precisão do PALM para medir PD. Os valores de confiabilidade intra-examinador para o PALM foram excelentes (ICC = 0,97 e 0,98) e da confiabilidade entre avaliadores foi classificada como muito boa (ICC = 0,88). Estes resultados se comparam favoravelmente com os resultados de Hagins e colegas, que relataram valores de ICC de 0,84 e 0,65 para intratester e intertester confiabilidade, respectivamente. Os procedimentos utilizados em nosso estudo foram idênticos aos descritos por Hagins et al com uma diferença significativa: no presente estudo, três medidas foram tomadas em cada sujeito, enquanto os testadores no estudo anterior feito em apenas dois ensaios com a PALM. É possível que o julgamento adicional no estudo atual levou a maior intra e valores de confiabilidade entre examinadores. Confiabilidade intra-examinador foi excelente para ambos os grupos de sujeitos, mas a confiabilidade inter foi menor na população de doentes (Tabela 4). Esta descoberta fornece mais apoio que as medições das populações de doentes entre os clínicos podem ser menos precisas.

Implicações Clinicas

É importante reconhecer que a medida PALM de PD utilizada neste estudo foi uma estimativa indireta de um verdadeiro LLD. A média (± SD) quantidade de PD para os indivíduos deste grupo de pacientes foi de 6 ± 4 mm.
Este valor está dentro do intervalo de 3 a 20 mm de LLDs consideradas clinicamente significante para pacientes com dor nas costas e lesões de membros inferiores (ver resumo em Beattie et al ). Em contraste, os valores médios para LLDs em populações saudáveis variar de 3 a 5 mm.
No presente estudo, não houve diferença estatisticamente significante para a PD média entre os grupos assintomáticos e dos pacientes (p = 0,48). É importante reconhecer que os clínicos a prevalência de LLDs e que a determinação de um LLD é apenas um elemento do exame físico. A decisão de tratar a LLD com um elevador corretiva deve ser baseada em resultados de uma história completa e exame físico e de monitorização da resposta do paciente ao tratamento. Com base nos resultados deste estudo, parece que o PALM pode ser usado para determinar uma mudança na DP e fornece o clínico com uma ferramenta que é útil na tomada de decisões sobre a modificação de calçado para minimizar discrepâncias. No entanto, nós encorajamos os clínicos para tratar disfunções lombo pélvicas ou músculos desequilíbrios antes da medição PALM.

CONCLUSÃO

Para o nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo a investigar a validade do PALM para a medição da altura da crista pélvica e diferenças de comprimento da perna.
Os resultados de nosso estudo fornecem evidência de que a PALM é um instrumento confiável, válido e preciso para medir diferenças na altura da crista pélvica em ambas as populações saudáveis e doentes. A medição da diferença da crista ilíaca superior pélvica com a PALM foi menos precisa como uma estimativa indireta da verdadeira discrepância do comprimento da perna em pacientes. Os clínicos devem considerar isso, rentável ferramenta clínica conveniente como uma alternativa à medida radiográfica das desigualdades crista pélvica.

AGRADECIMENTOS


Os autores são gratos a Richard A. Redd, MD e Manuel Natera por sua generosa ajuda com a parte radiográfica do estudo.

REFERENCES
1. Aspegren DD, Cox JM, Trier KK. Short leg correction: a clinical trial of radiographic vs. non-radiographic procedures. J Manipulative Physiol Ther. 1987;10(5):232– 237.
2. Beal MC. The short leg problem. J Am Osteopath Assoc. 1977;76(10):745–751.
3. Beattie P, Isaacson K, Riddle DL, Rothstein JM. Validity of derived measurements of leg-length differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther. 1990;70(3):150–157.
4. Brunet ME, Cook SD, Brinker MR, Dickinson JA. A survey of running injuries in 1505 competitive and recreational runners. J Sports Med Phys Fitness. 1990;30(3):307–315.
5. Cibulka MT, Delitto A, Koldehoff RM. Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental study. Phys Ther. 1988;68(9):1359–1363.
6. Clarke GR. Unequal leg length: an accurate method of detection and some clinical results. Rheumatol Phys
Med. 1972;11(8):385–390.
7. DeBoer KF, Harmon RO, Jr., Savoie S, Tuttle CD. Interand intra-examiner reliability of leg-length differential
measurement: a preliminary study. J Manipulative Physiol Ther. 1983;6(2):61–66.
8. Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine. 1983;8(6):643–651.
9. Friberg O. Leg length asymmetry in stress fractures. A clinical and radiological study. J Sports Med Phys Fitness. 1982;22(4):485–488.
10. Froh R, Yong-Hing K, Cassidy JD, Houston CS. The relationship between leg length discrepancy and lumbar
facet orientation. Spine. 1988;13(3):325–327.
11. Giles LG, Taylor JR. Low-back pain associated with leg length inequality. Spine. 1981;6(5):510–521.
12. Greenman PE. Lift therapy: use and abuse. J Am Osteopath Assoc. 1979;79(4):238–250.
13. Gross MT, Burns CB, Chapman SW, et al. Reliability and validity of rigid lift and pelvic leveling device method in assessing functional leg length inequality. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(4):285–294.
14. Hagins M, Brown M, Cook C, et al. Intratester and intertester reliability of the palpation meter (PALM) in
measuring pelvic position. J Manual Manip Ther. 1998;6:130–136.
15. Jonson SR, Gross MT. Intraexaminer reliability, interexaminer reliability, and mean values for nine
lower extremity skeletal measures in healthy naval midshipmen. J Orthop Sports Phys Ther. 1997;25(4):253–263.
16. Junk S, Terjesen T, Rossvoll I, Braten M. Leg length inequality measured by ultrasound and clinical methods. Eur J Radiol. 1992;14(3):185–188.
17. Klein KK. Asymmetries in the pelvis and legs and their implications in knee injury. Am Correct Ther J. 1970;24(3):93–95.
18. Kujala UM, Friberg O, Aalto T, Kvist M, Osterman K. Lower limb asymmetry and patellofemoral joint incongruence in the etiology of knee exertion injuries in athletes. Int J Sports Med. 1987;8(3):214–220.
19. Kujala UM, Kvist M, Osterman K, Friberg O, Aalto T. Factors predisposing Army conscripts to knee exertion
injuries incurred in a physical training program. Clin Orthop. 1986;210:203–212.
20. Lampe HI, Swierstra BA, Diepstraten AF. Measurement of limb length inequality. Comparison of clinical methods with orthoradiography in 190 children. Acta Orthop Scand. 1996;67(3):242–244.
21. Mannello DM. Leg length inequality. J Manipulative Physiol Ther. 1992;15(9):576–590.
22. Pinshaw R, Atlas V, Noakes TD. The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at
a runners’ clinic. S Afr Med J. 1984;65(8):291–298.
23. Plaugher G, Hendricks AH, Doble RW, Jr., Bachman TR, Araghi HJ, Hoffart VM. The reliability of patient
positioning for evaluating static radiologic parameters of the human pelvis. J Manipulative Physiol Ther. 1993;16(8):517–522.
24. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to Practice. Upper Saddle River,
NJ: Prentice-Hall; 2000.
25. Rush WA, Steiner HA. A study of lower extremity length inequality. Am J Roentgenol. 1946;56:616–623.
26. Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, Heliovaara M. Leglength inequality in people of working age. The association between mild inequality and low-back pain is questionable. Spine. 1991;16(4):429–431.
27. Subotnick SI. Limb length discrepancies of the lower extremity; the short leg syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 1981;3:11–16.
28. ten Brinke A, van der Aa HE, van der Palen J, Oosterveld F. Is leg length discrepancy associated with
the side of radiating pain in patients with a lumbar herniated disc? Spine. 1999;24(7):684–686.
29. Woerman AL, Binder-Macleod S. Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical
methods of evaluation. J Orthop Sports Phys Ther. 1984;5:230–239.






Compartilhar no Google Plus
Em busca de novos conhecimentos!
    Comentar com Facebook
    Comentar com Blogger

0 comentários:

Postar um comentário

Por favor, não utilize palavras feias. Obrigado.