Tratamento Fisioterapêutico em Paciente Mastectomizada

1. PRÉ-OPERATÓRIO
São feitas:
· 25 (vinte e cinco) aplicações de radioterapia em 25 dias consecutivos no campo delimitado pelo médico.
· 6 (seis) ciclos de quimioterapia e Hormônioterapia antiestrogeno por 5 (cinco) anos para inibir o crescimento celular.
Avaliação Fisioterapêutica pré-operatória:
. Anamnese e toda a história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados.
. Realizado a coleta de dados , sinais vitais (FC, FR, PA, Temperatura), ausculta pulmonar, avaliação da ADM’s globais e força muscular, postura, presença de deformidades e o estado emocional da paciente.

2. OPERATÓRIO
Como parte da equipe: O Fisioterapeuta pode acompanhar os sinais vitais e ter conhecimento das possíveis complicações pós-cirúrgicas da mastectomia.
As complicações mais comuns:
. Escápula Alada: devido à fraqueza do Serrátil Anterior.
. Lesões das raízes do Plexo Braquial (C5 – T3)
. Limitação da flexão e Rotação do Ombro: na maioria por medo.
. Linfedema: pela retirada dos linfáticos axilares
. Limitação da Expansibilidade Torácica: intervenção imediata do fisioterapeuta
. Sensação dolorosa e de peso no ombro: associado ao linfedema
. Parestesias

3. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO – até a retirada dos pontos

OBJETIVOS:
. Identificar as alterações neurológicas ocorridas durante o ato cirúrgico
. Controlar o quadro álgico
. Prevenir edema linfático precoce
. Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias
. Prevenir complicações circulatórias (TVP – Trombose Venosa Profunda)
. Melhorar a auto-estima

CONDUTA:

. POSICIONAMENTO NO LEITO: manter o membro superior homolateral elevado, com abdução do ombro em torno de 30º a 45º, com semiflexão de cotovelo e com a mão em posição funcional. Não se deve deitar sobre o braço homolateral à mastectomia e o mesmo deve estar adequadamente apoiado quando estiver na postura sentada.
. Movimentos ativos de dedos, punho e cotovelos estão liberados precocemente.
. As mudanças de decúbito são realizadas em decúbito lateral oposto.
. Paciente submetida à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, o posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semi-flexão de joelhos, nas duas primeiras semanas de pós operatório.
. Colocar as mãos sobre a barriga e respirar bem fundo, puxando o ar pelo nariz e soltando-o pela boca. Eleve a barriga ao puxar o ar e comprima-a suavemente quando soltar o ar.

. PARA SE SENTAR NA CAMA:
. Virar para o lado contrario ao da cirurgia;
. Dobrar os joelhos e coloque-os para fora da cama;
. Apoiar os cotovelos para levantar o tronco. Não se esquecer dos drenos.

. CINESIOTERAPIA:
- A mobilização do braço inicia-se no 1º dia após a cirurgia, limitada a 90º de flexão, abdução e rotação externa do ombro homolateral a cirurgia, respeitando o limite de tolerância do paciente. Inclui ainda que os movimentos devem ser realizados com alavanca curta (cotovelo fletido).
- Paciente sentada:
. Levantar os braços até a linha do ombro. Depois abra os braços, também até o ombro. Em seguida, coloque a mão na cabeça.
. Devagar, tentar colocar os braços para trás, como se fosse abotoar o sutiã.

. CONTROLE DE SINTOMAS ÁLGICOS
- Relaxamento Cervical e Mobilização Escapular desde o 1º dia pós-operatório com técnicas de massoterapia e manobras miofaciais.
- Parestesia em região inervada pelo intercostobraquial pode utilizar diferentes texturas.

. REEDUCAÇÃO RESPIRATÓRIA (PADRÕES VENTILATÓRIOS): Inspiração profunda, Inspiração em dois tempos, Inspiração em três tempos e Soluço inspiratório.
- Deambulação precoce: deve tentar caminhar pelo menos 10 minutos a cada 1 a 2 horas.
Completando exercícios de perna que envolve contração dos músculos da panturrilha são outra forma de ajudar a prevenir a trombose venosa profunda pós-operatória. Ambos deambulação precoce e exercícios de perna aumentar o fluxo de sangue através das pernas diminuindo assim a oportunidade para uma TVP a se formar.

4. PÓS-OPERATÓRIO TARDIO – após a retirada dos pontos

OBJETIVOS:
. Controlar o quadro álgico
. Prevenir complicações osteomioarticulares
. Evitar aderências, cicatrizes e queloides
. Manter as ADM’s
. Prevenir hipotrofias
. Manter força muscular
. Prevenir linfedema
. Reeducar a postura
. Promover relaxamento, alongamento
. Melhorar movimentação global
. Incentivar a auto-estima

CONDUTA:
. Após a retirada dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências proibitivas, orienta-se a mobilização completa da amplitude articular do membro superior homolateral à mastectomia.
- Alongamento: mantidos aproximadamente 15 segundos.
. Paciente sentada:
- Entrelaçar os dedos, esticando o braço para frente, com as palmas das mãos para fora.
- Entrelaçar os dedos e vire as palmas para fora, esticando os braços acima da cabeça.
- Segure o cotovelo, empurrando-o para trás tentando encostar a mão nas costas.
- Levantar e abaixar os ombros vagarosamente. Depois, faça o mesmo movimento, com um ombro de cada vez.
- Fazer movimentos em círculos com a cabeça para um lado e para o outro, para frente e para trás.
- Segurando as mãos, tente esticar os braços para trás. Caso prefira, pode segurar uma toalha ou bastão para facilitar o movimento. Fazer este movimento deitada, sentada e em pé.
- Sentada, colocar as mãos atrás da cabeça e inclinar o seu corpo para um lado e depois par ao outro.
- Com a mão apoiada na cintura, elevar o braço ao lado oposto, por cima da cabeça, tocando os dedos a orelha do lado oposto.
- Colocar as palmas das mãos para dentro, junte as pernas e elevar os braços, o máximo que conseguir, acima da cabeça, sem dobrar os cotovelos.
- Segurar o cotovelo, empurrando-o delicadamente por trás da cabeça.
- Com uma toalha atrás da cabeça, tente, aos poucos, encostar uma mão na outra.
- Com os dedos entrelaçados atrás da cabeça, mantenha os cotovelos voltados para fora,
bem abertos, mantendo o tronco reto.
- Segure as mãos, na altura dos ombros, no batente de uma porta, inclinando-se vagarosamente para frente.
- Alongamento com Bola: equipamento bola terapêutica.
. Ajoelhe-se, com os quadris sobre os calcanhares, pernas apoiadas contra o chão e com o peso do corpo sobre os pés.
. Coloque as mãos encima da bola, mantendo os cotovelos estendidos e abdominais contraídos.
. Lentamente role a bola para frente, com ambas as mãos para o mais longe possível,
e mantenha a posição, sentindo o alongamento.
. Role a bola o mais possível para a direita e mantenha a posição.
. Role a bola o mais longe possível para a esquerda e mantenha a posição.
- Elevação do ombro: equipamento bola ou bastão pequeno e leve.
. Deite-se de costas com os joelhos dobrados, pés e costas apoiadas firmemente no chão.
. Segure a bola com ambas às mãos e inspire. Expire e lentamente erga a bola acima da cabeça, mantendo os cotovelos estendidos.
. Mantenha a posição até sentir desconforto, mas não dor. Respire profundamente enquanto segura a bola na altura máxima. Vá gradualmente alongando o braço afetado.
- Exercícios Ativos: previne contra efeitos deletérios da imobilização, sugere a intervenção dos exercícios após o 5º dia do pós-operatório. Realizado de forma leve, logo após a retirada do dreno para evitar a formação do seroma e disfunção do ombro. Considera-se 3 repetições suficiente, o excesso de repetições acarreta fadiga.
- Técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP): este método utiliza influencia reciproca entre o fuso muscular e o órgão tendinoso de Golgi de um músculo entre si e com os músculos antagonistas, para obter maiores amplitudes de movimentos.
Exercícios de flexo-abdução-rotação externa e extensão-adução-rotação interna (inversão lenta) realizar com cotovelo estendido em um membro de cada vez em decúbito dorsal associado à resistência manual por 15 segundos. Visando alongamento e treinamento de força muscular.
- Deambulação: é recomendado 20 a 30 minutos de exercícios aeróbicos, como caminhada, de 3 a 5 vezes por semana.
- Eletroterapia:
. TENS (frequência: 50-100 Hz; duração do pulso: 40-75 microssegundos; Amplitude: subjetiva; Tempo: 30 minutos)
. Corrente Interferencial (Método Tetrapolar; frequência: 50-100 Hz; intensidade: de acordo com o paciente; Tempo: 10-20 minutos)
. Diadinâmico (Correntes: Difásico, Monofásico e Curto Período com minutos cada corrente)
. Crioterapia (tempo: 20-25 minutos)
. Drenagem Linfática Manual (técnicas de Volder, Leduc, Propeli, Foldi, Godoy, Método Ganância e Terapia Complexa Descongestiva)

Voldder
- Circulos fixos
- Sentido proximal / distal
- Movimento doador ou mobilizador
- Movimento de bombeamento
- Movimento de semi circulo

Leduc
- Captação ou Evacuação
- Movimentos Circulares com os Dedos
- Circulos com os polegares
- Circulos Combinados
- Bracelete

Propeli
- Tomar água no inicio e final
- Realizar respiração profunda
- Drenagem por partes
- Movimento das articulações
- Distal para proximal ou Proximal
para distal

Terapia Complexa Descongestiva
- Drenagem linfática manual
- Enfaixamento compressivo
- Cinesioterapia
- Cuidados com a pele

PREVENIR AS ALTERAÇÕES POSTURAIS
- Orientar a paciente a andar com a coluna ereta, cabeça na linha horizontal e braços pendentes ao lado do corpo.
- Evitar o peso do corpo sobre o braço, movimentos rápidos e de repetição e atividades com cargas e/ou resistência.




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